La competenza dell'assicurazione contro gli infortuni o dell'assicurazione sanitaria determina se un problema di salute sia considerato un infortunio o una malattia. Non è raro che gli assicuratori contro gli infortuni giustifichino un rifiuto sostenendo che non si tratta di un infortunio, ma di una malattia. Ciò crea insicurezza nelle persone interessate e porta a incomprensioni. In questo articolo illustriamo le differenze e rispondiamo alla domanda: chi paga, l'assicurazione contro gli infortuni o l'assicurazione sanitaria?
L'assicurazione contro gli infortuni copre fondamentalmente solo i casi che sono legalmente considerati infortuni. La definizione si trova nell'articolo 4 LPGA:
«È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.»
Caratteristiche dell'infortunio:
Se una delle caratteristiche non è presente, l'evento non è considerato un infortunio, ma una malattia.
Un operaio edile subisce una lombalgia quando inciampa su una radice mentre solleva una pala. Poiché è presente un fattore esterno insolito (inciampare su una radice) e tutte le altre caratteristiche sono soddisfatte, si tratta di un infortunio. L'assicurazione infortuni del datore di lavoro copre tutti i costi, purché sussista un nesso causale.
Un operaio edile soffre di lombalgia dopo essersi chinato per raccogliere una pala. Senza influenze esterne, si tratta di una malattia. L'operaio edile deve ricorrere alla sua assicurazione malattia e pagare la franchigia e la quota a suo carico.
Tra i casi coperti dall'assicurazione contro gli infortuni figurano anche le malattie professionali. Si tratta di malattie causate prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori (art. 9 LAINF).
Inoltre, l'assicurazione contro gli infortuni paga in caso di lesioni fisiche simili a quelle causate da un infortunio, a condizione che non siano dovute a usura o malattia. Tra queste figurano:
Si parla di recidiva quando una lesione apparentemente guarita si ripresenta e richiede nuovamente cure mediche o assenze dal lavoro.
Le conseguenze tardive sono alterazioni organiche ritardate nel tempo che causano nuovi disturbi.
In entrambi i casi è competente l'assicurazione contro gli infortuni, purché sussista un nesso causale tra l'infortunio e il disturbo.
Che si tratti di infortunio o malattia, la distinzione è fondamentale per la copertura assicurativa. L'assicurazione contro gli infortuni paga se sono soddisfatte tutte le caratteristiche legali di un infortunio secondo la LPGA, se si tratta di una malattia professionale o di un danno fisico simile a un infortunio ai sensi dell'art. 6 LAINF. In caso contrario, è competente l'assicurazione malattia. Anche le ricadute e le conseguenze tardive possono rientrare nella definizione di infortunio, purché esista un chiaro nesso causale.
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