Ob eine gesundheitliche Beeinträchtigung als Unfall oder Krankheit gilt, bestimmt die Zuständigkeit: Unfallversicherung oder Krankenversicherung. Nicht selten begründen Unfallversicherer eine Ablehnung damit, dass kein Unfall, sondern eine Krankheit vorliegen soll. Das verunsichert Betroffene und führt zu Unverständnis. In diesem Beitrag zeigen wir die Unterschiede auf und beantworten die Frage: Wer zahlt – die Unfall- oder die Krankenversicherung?
Die Unfallversicherung übernimmt grundsätzlich nur Fälle, welche rechtlich als Unfall gelten. Die Definition findet sich in Artikel 4 ATSG:
"Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat“.
Unfallmerkmale:
Trifft eines der Merkmale nicht zu, gilt das Ereignis nicht als Unfall, sondern als Krankheit.
Ein Bauarbeiter erleidet einen Hexenschuss, als er beim Aufheben der Schaufel über eine Wurzel stolpert. Da ein ungewöhnlicher äusserer Faktor (Stolpern über eine Wurzel) vorliegt und alle anderen Merkmale erfüllt sind, handelt es sich um einen Unfall. Die Unfallversicherung des Arbeitgebers übernimmt alle Kosten, solange ein Kausalzusammenhang besteht.
Ein Bauarbeiter erleidet einen Hexenschuss, als er sich nach einer Schaufel bückt. Ohne äusseren Einfluss handelt es sich um eine Krankheit. Der Bauarbeiter muss seine Krankenversicherung in Anspruch nehmen und die Franchise sowie den Selbstbehalt bezahlen.
Zu den von der Unfallversicherung gedeckten Sachverhalten zählen auch Berufskrankheiten. Das sind Krankheiten, die überwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht werden (Art. 9 UVG).
Zudem zahlt die Unfallversicherung bei unfallähnlichen Körperschädigungen, sofern keine Abnützung oder Erkrankung zugrunde liegt. Dazu zählen:
Ein Rückfall liegt vor, wenn eine vermeintlich geheilte Verletzung wieder aufflammt und es erneut zu ärztlichen Behandlungen oder Arbeitsausfällen kommt.
Spätfolgen sind zeitlich verzögerte organische Veränderungen, die zu einem neuen Beschwerdebild führen.
In beiden Fällen ist die Unfallversicherung zuständig, sofern ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Leiden besteht.
Ob Unfall oder Krankheit – für die Versicherungsdeckung ist die Unterscheidung zentral. Die Unfallversicherung zahlt, wenn alle gesetzlichen Merkmale eines Unfalls gemäss ATSG erfüllt sind, eine Berufskrankheit oder unfallähnliche Körperschädigung nach Art. 6 UVG vorliegt. Ansonsten ist die Krankenversicherung zuständig. Rückfälle und Spätfolgen können ebenfalls unter den Unfallbegriff fallen, sofern ein klarer Kausalzusammenhang besteht.
Tipp: Bei einem ablehnenden Entscheid empfehlen wir Ihnen frühzeitig unsere telefonische Rechtsberatung Orionline zu kontaktieren.
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